Биологическая обратная связь (БОС)

Место и роль метода биологической обратной связи в лечении различных нарушений мочеиспускания у женщин.

Высокая распространенность нарушений мочеиспускания (НМ) у женщин как молодого, так и пожилого возраста обуславливает актуальность вопросов лечения существующих проблем. По данным литературы приблизительно 24% женщин до 60 лет и более 50% женщин старше 60 лет, испытывают проблемы, связанные с нарушением акта мочеиспускания, что чаще всего, представлено стрессовым недержанием мочи различной степени тяжести и дисфункциональным мочеиспусканием, которое достигает 70% пациенток с инфравезикальной обструкцией функционального характера (J.Blaivas).

Анализ основных источников литературы, посвященных современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении больных с различными формами нарушений мочеиспускания, позволяет сделать вывод об отсутствии в настоящее время четких алгоритмов диагностики и лечении этой непростой категории пациентов.

По данным различных авторов (Hempel C., Benken N., Bump R.C., 1997г), распространенность симптомов нарушений мочеиспускания среди женщин США достигает 37%, в Европе – 26%, Великобритании – 29%, странах восточного региона (Сингапур, Пакистан, Тунис) – 20%. Такие различия в распространенности нарушений мочеиспускания требуют дальнейшего изучения, так как, разное процентное соотношение, объясняется различием диагностических исследований и определений. В России распространенность нарушений мочеиспускания у женщин составляет примерно 36%, а обращаемость данной категории пациенток за медицинской помощью сравнительно невысока.

На сегодняшний день, даже из того небольшого числа пациенток, обратившихся с расстройствами мочеиспускания к урологу, только 2% получили квалифицированную медицинскую помощь (Лопаткин Н.А., 2001г). Однако в последнее время отмечается положительная динамика в этом направлении. Согласно последним полученным результатам количество обращений за высококвалифицированной медицинской помощью значительно возросло (Сивков А.В., Ромих В.В. 2009г). Обращаемость же данной категории женщин за медицинской помощью в мире имеет существенное различие: во Франции она составляет – 33%, Германии – 40%, Испании – 24%, Великобритании – 25% (O Donnell, 2003г)

В России проблема обращаемости особенно актуальна для пациенток, имеющих симптомы недержания мочи, ведь в нашей стране эта проблема у женщин до последнего времени относилась к числу тех, которые обсуждать было не принято. Мнение большинства женщин таково, что со столь интимной проблемой к врачу «стыдно» идти, среди женщин распространено заблуждение, что так и должно быть, это есть у подруг, знакомых, данная проблема не излечима и т.д и т.п.

Но, вопреки, распространенному существующему мнению среди женского населения, недержание мочи не является естественным признаком старения. Оно может встречаться у молодых женщин во время беременности, а также в раннем послеродовом периоде.

Недержание мочи при напряжении крайне отрицательно влияет на качество жизни женщины: приводит к депрессиям, нарушениям сна, ограничению физической и социальной активности, часто отражается на семейных взаимоотношениях, рабочей ситуации и социальном положении женщины в обществе.

Тяжелые формы недержания мочи превращают женщин в социальных изгоев. Еще в 1928г известный доктор Howard Kelly, первый профессор гинекологической клиники медицинской школы Johns Hopkins, так определил недержание мочи при напряжении: «Нет более тягостного страдания, чем недержание мочи. Постоянное подтекание омерзительной мочи, промачивающей насквозь одежду, делает пациентку противной для себя, для семьи, изгоняет ее из общества».

Далеко не все женщины, страдающие недержанием мочи, как указывалось ранее, обращаются за медицинской помощью, так как многие даже не предполагают, что это заболевание можно не только контролировать, но и лечить. По данным Prospective Urinary Incontinence Research обращаемость к врачу даже в европейских странах не превышает 25%, а лечение получают только 6% женщин. Однако, эффективность лечения во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью, чем раньше начата терапия, тем лучших результатов можно добиться.

Этиология стрессового недержания мочи многообразна. К факторам риска относятся – генетический и расовый факторы, культурологические аспекты, анатомические особенности, состояние соединительной ткани (коллагеновый статус). К провоцирующим факторам относятся – роды, хирургические вмешательства на органах малого таза, повреждение тазовых нервов и/или мышц.

В нашей стране, одним из первых, кто открыто обратился к изучению данной проблемы, был профессор Д.В.Кан. Согласно данным профессора Кана (1978г), недержание мочи при напряжении было обнаружено у 19% женщин из общего числа обратившихся за помощью в урологическую клинику. По данным Л. А. Осколкова (1961г), у каждой 10 – 15-й больной, посещающей женскую консультацию, обнаруживались симптомы инконтиненции (недержания).

При анализе современного состояния данной проблемы мы выяснили, что распространенность клинических симптомов у женщин, страдающих недержанием мочи старше 25 лет, встречается в 30% случаев (2003г). Самым распространенным видом недержания мочи по-прежнему остается стрессовая форма.

Что касается женщин старше 50 лет, то распространенность клинических симптомов возрастает в 2,5 раза и достигает 70%.

Полученные данные, свидетельствующие о широком распространении недержания мочи, делают рассматриваемую проблему крайне актуальной. Согласно статистическим данным, в США ежегодно 135 тыс. женщин подвергаются хирургическому лечению по поводу стрессового недержания мочи и 200 тыс. женщин подвергаются хирургическому лечению пролапса органов малого таза. Согласно проведенным расчетам, ожидается, что в течение последующих 30 лет, в силу демографической ситуации и интенсивного старения населения, потребность в хирургическом лечении дисфункции мышц тазового дна возрастет на 45%.

Рассмотрим некоторые аспекты не менее часто встречающейся проблемы у женщин – инфравезикальной обструкции. Вопросы эпидемиологии и клинического значения инфравезикальной обструкции изучены недостаточно, в особенности это касается функциональной инфравезикальной обструкции. В повседневной клинической практике этот диагноз ставится редко. Считается, что у женщин признаки обструкции в соответствующих возрастных группах наблюдаются реже, чем у мужчин. Распространенность этого состояния варьирует в широких пределах от 2,7 до 29%. Столь значительная разница показателей во многом связана с отсутствием общепринятого диагностического алгоритма при выявлении инфравезикальной обструкции у женщин. В зависимости от выбранного уродинамического критерия, частота обнаружения инфравезикальной обструкции у пациенток с симптомами нижних мочевых путей, колеблется от 2 до 8%. По данным Groutz A. и соавторов, число таких женщин составляет 6,5%, среди имеющих какие-либо нарушения мочеиспускания.

Инфравезикальная обструкция может наблюдаться у женщин разного возраста. Так, средний возраст пациенток, наблюдавшихся Nitti V.W. и соавт. составил 57,5 лет, а у Groutz A и соавт. 63,9 +_17,5 лет. По данным большинства исследователей частота обнаружения инфравезикальной обструкции, в том числе функционального характера, в целом зависела от возраста.

В большинстве случаев у женщин встречается инфравезикальная обструкция механического характера и обусловлена такими клиническими состояниями, как цистоцеле, пролапс органов малого таза, дивертикул уретры, предшествующими операциями на органах таза, в том числе по поводу недержания мочи. В последнее время все больше внимания уделяется инфравезикальной обструкции у женщин, причина которой не столь очевидна и которая может носить функциональный характер. В этом случае говорят об «идиопатической» инфравезикальной обструкции. При видеоуродинамическом обследовании 76 женщин по данным Nitti VW и соавт. выявили наличие механической обструкции у 44(57,9%) из них, а функциональной у 32%(42,1%). Таким образом, примерно у 30-40% пациенток при детальном обследовании регистрируется обструкция функционального генеза. По данным исследований, проводимых в ФГУ НИИ Урологии среди пациенток, направленных на лечение с диагнозом - гипотония мочевого пузыря, при более детальном обследовании (помимо стандартного уродинамического исследования пациенткам проводился амбулаторный УД мониторинг) у 45% выявлена инфравезикальная обструкция функционального характера, которая явилась причиной развития гипотонии мочевого пузыря, что принципиально поменяло тактику лечения данных пациенток. (Аполихин О.И., Ромих В.В. 2011г).

Raz S. и Smith R.B. описали несколько клинических случаев «спастического синдрома наружного сфинктера уретры» у женщин относительно молодого возраста (25-37 лет) проявляющегося высоким давлением в зоне наружного сфинктера уретры. В норме продолжительное сокращение детрузора синхронизировано с релаксацией наружного сфинктера. «Неполноценная» работа периуретральных мышц во время мочеиспускания может явиться причиной функциональной обструкции. В свое время это состояние получило название «ненейрогенного нейрогенного мочевого пузыря» или синдрома Hinman. Groutz A. и Blaivas J.G. считают, что более правильными терминами в этой ситуации, будут «псевдодиссенергия» или «дисфункциональное мочеиспускание».

Клинические симптомы соответствующие этому состоянию проявляются вялым, продолжительным, затрудненным или прерывистым мочеиспусканием, дизурией, поллакиурией, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря.

В отличие от недержания мочи в специальной литературе встречаются лишь отдельные сообщения, посвященные попыткам стандартизации жалоб женщин с инфравезикальной обструкцией. Краеугольным камнем диагностики остается описание и осознание патофизиологии нарушения мочеиспускания у конкретной пациентки. В реальной практике, мы, как правило, сталкиваемся с целым комплексом функциональных и анатомических повреждений, когда мы на основании только осмотра и первичного обследования нельзя дать однозначный ответ на вопрос об их генезе и причинно-следственной связи.

Отдельного внимания заслуживает вопрос российского и мирового опытов лечения расстройств мочеиспускания у женщин. В настоящее время существует множество способов лечения стрессовой формы недержания мочи – поведенческая терапия, тренировки мышц тазового дна с помощью специальных устройств – влагалищные конусы, портативные индивидуальные приборы (Femiscan, Myself), медикаментозная терапия, хирургическая коррекция. Для оперативного лечения недержания мочи у женщин предложено более 200 методов и способов, многие из которых рассчитаны на сужение просвета уретры, либо на транспозицию дна мочевого пузыря или на создание обструкции в области его шейки и укрепление тазового дна.

По данным проведенного мета-анализа, включающего в себя 88 рандомизированных исследований, отражающих результаты лечения 9721 женщин со стрессовой формой недержания мочи – сравнивались следующие методы лечения: биологическая обратная связь, электростимуляция мышц тазового дна, вагинальный конус, тренировки мочевого пузыря, антидепрессанты группы обратного захвата серотонина. Анализ вышеперечисленных методов лечения показал, что наиболее эффективным методом (при проведении длительного курса) является тренировки мышц тазового дна, основанные на методе биологической обратной связи, это касается и анализа экономической эффективности методов.

На основании анализа проведенных 14 рандомизированных исследований, в которых участвовало 836 пациенток (435 женщин – группа в которой проводилось лечение с помощью метода биологической обратной связи; 401 женщина – контрольная группа). Пациентки, получавшие лечение, отметили значительное улучшение по сравнению с пациентками из контрольной группы. Эффективность оценивалась по снижению количества эпизодов недержания мочи, по количеству используемых прокладок, а также по шкале качества жизни (QoL).

Опыт ФГБУ НИИ Урологии показал, что эффективность метода биологической обратной связи в режиме монотерании (без электростимуляции мышц тазового дна) составляет 53%,а в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна составила 82%. Метод является малоинвазивным, безопасным и экономически не затратным, поэтому может быть рекомендован в качестве терапии первой линии в лечении стрессового недержания мочи (I и II степень) у женщин. (Сивков А.В., Ромих В.В, 2010).

С целью оптимизации лечения, необходимы дальнейшие исследования, для определения показаний к выбору метода при различных видах стрессового недержания мочи у женщин, а также для получения надежных данных о безопасности методов и продолжительности эффекта.

У женщин с инфравезикальной обструкцией выбор метода лечения зависит от этиологии состояния. В случае анатомической/механической обструкции, связанной с пролапсом органов малого таза – выполняется оперативное пособие, направленное на ликвидацию опущения органов малого таза. В случае же иных анатомических причин инфравезикальной обструкции, может быть выполнена трансуретральная инцизия, что также возможно осуществить и при выраженных нейрогенных, функциональных расстройствах.

Таким образом, функциональная обструкция у женщин является не столь редкой клинической ситуацией, как это представлялось ранее. Этиология состояния нуждается в дальнейшем изучении, а лечение требует разработки и стандартизации с учетом того, что выбор метода во многом определяется видом выявленного уродинамического расстройства.

По данным НИИ Урологии эффективность применения метода биологической обратной связи в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна у женщин с инфравезикальной обструкцией легкой и средней степени составляет 97,5%.

Метод является эффективным при дисфункциональном мочеиспускании у женщин, когда пациентка имеет возможность понять механизм прерывания и/или ослабления потока мочи и обучается расслаблять мышцы тазового дна во время мочеиспускания. Сеанс БОС строится по принципу чередования периодов работы и отдыха, что позволяет избежать переутомления и утраты интереса к занятию.
В заключение необходимо подчеркнуть, что эффективность любого метода, помимо других факторов, во многом определяется правильностью отбора пациентов. Успешные результаты, по мнению зарубежных коллег, а также продемонстрированные в нашем исследовании, относятся именно к пациенткам с дисфункциональным мочеиспусканием без сопутствующих заболеваний.

Анализ литературы свидетельствует о высокой актуальности дальнейшего развития минимально - инвазивных методов лечения различных нарушений мочеиспускания у женщин.

Появляющиеся новые методы заслуживают детального изучения и сопоставления с «золотым стандартом» для определения их роли в арсенале средств лечения этой категории больных.

Применительно к методу биологической обратной связи литературные данные, освещающие вопросы ее клинической эффективности крайне скудны. Но уже сейчас видно, что метод биологической обратной связи является малоинвазивным, безопасным, эффективным и перспективным в лечении различных нарушений мочеиспускания у женщин. Метод экономически не затратен и может быть рекомендован в качестве терапии первой линии при легкой и средней степени функциональной обструкции и легкой и средней степени стрессового недержания мочи у женщин.