Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и гиперактивный мочевой пузырь: оценка симптомов и выбор терапии.

Улучшение качества жизни пациентов является одной из ведущих тем современной урологии. «Качество жизни» становится темой профильных конференций, докладов, публикаций в медицинской литературе.

С практической точки зрения улучшение качества жизни пациента, страдающего тем или иным заболеванием, - это не только применение современных средств диагностики и наиболее безопасных и высокотехнологичных методов лечения. В конкретных клинических случаях основой улучшения качества жизни является дифференцированный подход к оценке, собственно, симптомов на самом раннем этапе диагностического поиска. Специалист оценивает не только риски, связанные с проявлениями заболевания или его прогрессией, но и в отдельности каждый симптом с учетом субъективного восприятия пациента. В дальнейшем, исходя из совокупности объективных и субъективных данных, принимается решение о методе и объеме лечения.

Одним из наиболее показательных примеров может служить оценка симптомов и выбор метода их коррекции у пациентов, страдающих ДГПЖ, особенно в сочетании с клиническими признаками гиперактивного мочевого пузыря. Необходимость оценки качества жизни у таких пациентов давно является бесспорным фактом: шкала I-PSS, содержащая вопросы  о выраженности симптомов и их влиянии на качество жизни (QoL), признана валидной и вошла в различные Рекомендации и алгоритмы как обязательное обследование при ДГПЖ [1,2,3].   

За последние 10-15 лет подходы к диагностике и лечению ДГПЖ претерпевали существенные изменения: развивались уродинамические методы, малоинвазивные технологии, появились новые лекарственные средства, новые формы уже известных препаратов [4,5]. Расширился и круг симптомов, которые необходимо принять во внимание при обследовании пациента, страдающего ДГПЖ, именно с учетом их влияния на качество жизни. На сегодняшний день ведущими тенденциями являются вопросы определения взаимосвязи симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ и сексуальной дисфункции [6,7], симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и ДГПЖ [8,9], возможности применения в данном случае базовой терапии для лечения ГМП [10,11]. В представляемом материале мы рассмотрели две последние из них.

Известно, что распространенность ГМП увеличивается с возрастом, достигая 42% у мужчин, старше 75 лет [12]. Часто именно симптомы ГМП ухудшают снижают качество жизни мужчин, нарушают сон, снижают работоспособность, приводят к депрессии [13]. Типичными жалобами пациентов ДГПЖ являются: учащение мочеиспускания в дневное и ночное время, ослабление струи мочи, наличие резких трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, и.т.п. Понятно, что по крайней мере половина из перечисленных жалоб соответствует ГМП и напрямую могут не являться следствием инфравезикальной обструкции (ИВО), вызываемой наличием увеличенной предстательной железы. У этой группы пациентов страдает не только функция опорожнения, но и так называемая «накопительная» функция. Уродинамически это проявляется ИВО и детрузорной гиперактивностью. Некоторые исследователи считают, что основываясь на оценке жалоб и данных о размере предстательной железы, уродинамическую ситуацию сложно прогнозировать [14,15]. Безусловно, определение ИВО и ее степени является исключительно уродинамической задачей и не может основываться на субъективной оценке симптомов. Однако, наличие детрузорной гиперактивности, как уродинамического признака,  возможно с высокой вероятностью предположить, основываясь только на оценке симптомов, без применения специальных методов обследования. У подавляющего числа мужчин с поллакиурией, императивными позывами и эпизодами недержания мочи при позыве при уродинамическом обследовании регистрируются непроизвольные сокращения детрузора (детрузорная гиперактивность). Это позволяет утверждать, что симптомы ГМП у мужчин почти всегда определяются соответствующим расстройством уродинамики.

На примере 2800 мужчин (возраст старше 50 лет) с нарушениями мочеиспускания было показано, что у 62% уродинамически определялась ИВО, а 66% из них – детрузорная гиперактивность [16].

Неопровержимым является факт, что, несмотря на клиническую взаимосвязь, ликвидация обструкции не всегда приводит к исчезновению симптоматики ГМП. Одним из факторов является ишемия и / или денервация детрузора на фоне длительной обструкциии, как и повышение содержания в нем коллагена [17 -20]. С другой стороны, должен учитываться и возможный нейрогенный компонент, проявлениями которого являются: дисфункции шейки мочевого пузыря и тазового дна, нарушения детрузорно-сфинктерной координации, что патогенетически не связано с гиперплазией простаты.

 Таким образом, в клиническом определении расстройств мочеиспускания на фоне ДГПЖ следует учитывать возможное существование «параллельных» патогенетических факторов, которые могут объяснять наличие симптомов. В связи с этим многие специалисты предлагают выделять группу мужчин с расстройствами мочеиспускания и ДГПЖ, у которых отсутствует «типичный сценарий» симптоматической ДГПЖ. Для этих пациентов необходим расширенный алгоритм обследования, который обеспечит полноценную диагностику и повысит эффективность лечения. К данной группе могут быть отнесены мужчины:

  • Моложе 50 лет;
  • С подозрением на онкологическое заболевание;
  • При отсутствии эффекта предшествующего лечения;
  • Больные сахарным диабетом;
  • Имеющие неврологические нарушения при осмотре и обследовании;
  • Перенесшие операции на органах таза, травмы в анамнезе;
  • Принимающие препараты с потенциальным влиянием на функцию мочевыводящих путей.

Дополнительными клиническими задачами можно считать:

1.определение ведущего симптома;

2.определение всего спектра уродинамических признаков и выделение ведущего из них;

3.дифференцировка «первичной», не связанную с обструкцией, и «вторичной» гиперактивности.

Безусловно, это прежде всего касается группы пациентов со слабой или средней выраженностью нарушений, когда нет абсолютных показаний к операции, а прогнозируемая эффективность лечения высока.

Важнейшим инструментом оценки симптомов является дневник регистрации мочеиспусканий [21].  С его помощью можно получить информацию о количестве дневных и ночных мочеиспусканий, о диурезе, в некоторых случаях рассчитать среднюю функциональную емкость мочевого пузыря. Дневник не отражает информации об объемах остаточной мочи и качестве мочеиспускания, поэтому не используется в оценке симптомов опорожнения. Этот инструмент обследования более ценен в оценке симптомов накопления, к которым относится ГМП. При наличии выраженной ноктурии  дневник – основной способ патофизиологического обоснования симптома. При смещении диуреза в сторону ночных часов - вероятно наличие нарушения секреции вазопрессина, а при резком уменьшении функциональной емкости мочевого пузыря – ГМП. Шкала IPSS оценивает симптомы совокупно, поэтому в определении ведущего симптома может применяться ограниченно.  Предполагаемую обструкцию принято оценивать при помощи урофлоуметрии (УФМ). Любое несоответствие между выраженностью симптомов ГМП и признаками обструкции (по данным УФМ) считается показанием к выполнению исследования давление/поток.  

Уродинамическими признаками, выявляемыми у пациентов, страдающих ДГПЖ, являются: ИВО, детрузорная гиперактивность, гипотония. Гипотония может рассматриваться как декомпенсация детрузора при длительной ИВО, так и следствием денервации,  на зависящей от ИВО (нейрогенный мочевой пузырь) или рефлексом подавления активности детрузора при обструкции. Другие уродинамические нарушения, например детрузорно-сфинктерная диссинергия, являются нейрогенными и в алгоритме ДГПЖ не рассматриваются.

Дифференциальная диагностика «первичной» и «вторичной» гиперактивности возможна только в некоторых случаях. По мнению J. Corco, «никто не сумеет убедительно распознать первичную гиперактивность при наличии ИВО, если не выявлена неврологическая причина». Таким образом, только «нейрогенная детрузорная гиперактивность» на фоне неврологического заболевания может считаться «первичной», не относящейся к ИВО и ДГПЖ. У пожилых мужчин нередко имеются неврологические нарушения (нейропатия на фоне сахарного диабета, остеохондроз, и.т.п.), но они не всегда приводят к нарушению функции мочевого пузыря.  Тем не менее, имеется ряд уродинамических признаков, свидетельствующих о нейрогенном характере расстройства:

1.высокое стартовое давление детрузора,

2.высокая амплитуда (более 20 см вод ст) непроизвольных сокращений детрузора в фазе наполнения,

3.нарушение чувствительности,

4.резкое снижение комплаэнтности,

5.нарушение детрузорно-сфинктерной координации,

6.наличие «редких» УД  синдромов (например, отсутствие расслабления наружного сфинктера).

Подтверждение специфики расстройства позволяет получить электрофизиологическое обследование.       

   Итак, после этапа первичной и дифференциальной диагностики, когда наличие ДГПЖ не вызывает сомнений, наступает этап выбора метода лечения с обязательным учетом всего спектра симптомов. В ходе этого этапа некоторым категориям пациентов также может потребоваться дополнительное обследование, целью которого является выявление функционального состояния мочевого пузыря, степени ИВО, а также сопутствующих ДГПЖ заболеваний, приводящих к нарушению мочеиспускания. Подавляющее число пациентов этой группы имеют симптомы ГМП.
   В алгоритме, предложенном НИИ урологии [3], ведущими критериями, влияющими на выбор метода лечения, являются: осложнения ДГПЖ, признаки неблагоприятного прогноза течения заболевания, а также выраженность симптомов и нарушений мочеиспускания. В зависимости от этих показателей все пациенты могут быть разделены на 11 групп:
   I. Пациенты с наличием осложнений ДГПЖ;
   II. Пациенты с неблагоприятным прогнозом течения ДГПЖ;
   III. Пациенты с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с);
   IV. Пациенты с незначительной выраженностью симптомов (IPSS 0–7) и нарушений мочеиспускания (Qmax>13 мл/с);
   V. Пациенты с незначительными симптомами (IPSS 0–7) и умеренными нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с);
   VI. Пациенты с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и незначительными нарушениями мочеиспускания (Qmax>13 мл/с);
   VII. Пациенты с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с);
   VIII. Пациенты с незначительными симптомами (IPSS 0–7) и выраженными нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с);
   IX. Пациенты с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и выраженными нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с);
   X. Пациенты с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и умеренными нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с);
   XI. Пациенты с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и незначительными нарушениями мочеиспускания (Qmax>13 мл/с).
   Пациентам, у которых имеется одно или несколько осложнений ДГПЖ, абсолютно показано оперативное лечение (группа I). Методом выбора оперативного лечения является ТУР предстательной железы. В ситуациях, когда выполнение ТУР невозможно, а также при больших размерах предстательной железы (более 80 см3), крупных камнях или дивертикулах мочевого пузыря показана открытая аденомэктомия. Выявление при ультразвуковом исследовании выраженного внутрипузырного роста или увеличения средней доли предстательной железы и/или значительных изменений (гипертрофия, трабекулярность, псевдодивертикулез), вне зависимости от объема простаты, при наличии нарушений мочеиспускания, по данным урофлуометрии, в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии ИВО высокой степени (механического типа). Указанные изменения определяют неблагоприятный прогноз течения ДГПЖ и наиболее часто сопровождаются развитием острой задержки мочеиспускания и других осложнений (группа II). При наличие неблагоприятных прогностических признаков любой вид существующей консервативной медикаментозной или малоинвазивной терапии оказывается недостаточно эффективным. Этим больным показано выполнение планового оперативного лечения.
   Среди пациентов с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с) преобладают мужчины с наличием механической ИВО высокой степени (группа III). Поэтому в большинстве случаев, если диагноз не вызывает сомнений, пациента необходимо направить для выполнения планового оперативного вмешательства. В то же время, когда преобладают симптомы фазы накопления, необходимо исключить гиперактивность детрузора, для чего применяют раздельную оценку симптомов накопления и опорожнения, дневники мочеиспускания, комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).
В противоположность этому, среди пациентов с незначительными симптомами (IPSS 0–7) и незначительными нарушениями мочеиспускания (Qmax>13 мл/с) практически не встречается мужчин с ИВО (группа IV). Поэтому в дополнительном обследовании эта категория больных не нуждается. В связи с тем, что низкий уровень симптомов и отсутствие значимых нарушений мочеиспускания оказывают лишь незначительное влияние на качество жизни больных, методом выбора является динамическое наблюдение. Для пациентов рассматриваемой группы лекарственная терапия является альтернативным методом и может назначаться не столько для лечения уже имеющихся симптомов и расстройств мочеиспускания, сколько для их профилактики. У пациентов V, VI и VII групп вероятность наличия ИВО высокой степени невелика. Эти больные редко подвергаются оперативному лечению. Незначительное или умеренное влияние симптомов и нарушений мочеиспускания на качество жизни позволяют начать лечение больных с лекарственной терапии, которая может назначаться без дополнительного обследования. Выбор препарата осуществляется с учетом наличия или отсутствия факторов прогрессии ДГПЖ, под которыми понимают увеличение объема предстательной железы более 30–40 см3 и уровень ПСА, превышающий 1,4 нг/мл. Если имеют место факторы прогрессии, то в зависимости от уровня симптомов наиболее целесообразным считается применение ингибиторов 5a-редуктазы  или комбинации с a1-адреноблокатором (a1-АБ). В противоположном случае назначают растительные экстракты или a1-АБ.
   Известно, что клиническая эффективность всех применяемых a1-АБ практически одинакова, поэтому при выборе препарата для конкретного пациента мы исходим из различий в профиле их безопасности. Выбор a1-АБ осуществляется с учетом соматического состояния пациента, имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и/или артериальной гипертензии, их степени и сопутствующей терапии. При достижении удовлетворительного результата, терапию продолжают длительно, иногда пожизненно. Если проводимая терапия неэффективна, а симптомы заболевания и нарушения мочеиспускания прогрессируют, то необходимо дополнительное обследование с применением КУДИ, после чего принимается решение о дальнейшем лечении.
   У пациентов VIII–XI групп велика вероятность нарушений мочеиспускания, нуждающихся в уточнении с помощью КУДИ до назначения лечения. Так, среди больных с незначительными (IPSS 0–7) симптомами и выраженными нарушениями мочеиспусканиями (Qmax<10 мл/с) велика доля мужчин (~70–80%) с наличием гипотонии детрузора, которая в ряде случаев не связана с ИВО, сопутствует ДГПЖ и обусловлена процессами старения мочевого пузыря или неврологическими причинами (группа VIII). Нередко у этих больных определяется остаточная моча в объеме до 150–300 мл. Поэтому всем пациентам указанной группы перед началом лечения должно быть выполнено дополнительное обследование, включая КУДИ. Оценить характер преобладающих симптомов можно с помощью раздельной оценки симптомов накопления и опорожнения.
   С другой стороны, у пациентов с выраженными симптомами и незначительными (отсутствующими) нарушениями мочеиспускания вероятность наличия ИВО невелика (группа XI). Наиболее часто у этих больных превалируют симптомы накопления (ирритации). Оценить характер преобладающих жалоб можно с помощью: раздельной оценки симптомов накопления и опорожнения, дневников мочеиспускания. В случае преобладания симптомов фазы накопления, при отсутствии клинических признаков простатита, необходима дифференциальная диагностика между вторичной гиперактивностью детрузора, обусловленной ДГПЖ, и первичной нейрогенной детрузорной гиперактивностью, возникающей вследствие неврологических заболеваний. Лечение больных этой группы в основном консервативное. Операция, как правило, не приводит к исчезновению симптомов и улучшению качества жизни. После проведения необходимого обследования определяются возможные варианты лечения, которые в зависимости от степени ИВО могут заключаться в применении a1-АБ, М-холинолитиков или их комбинации.   Среди пациентов с умеренными симптомами (IPSS 8–19) и выраженными нарушениями мочеиспускания (Qmax<10 мл/с) и пациентов с выраженными симптомами (IPSS 20–35) и умеренными нарушениями мочеиспускания (Qmax 10–13 мл/с), относящихся к группам IX и X, немало лиц с наличием механической ИВО. В то же время из них необходимо выделить пациентов с ИВО динамического типа, а также гиперактивностью детрузора, гипотонией, детрузорно-сфинктерной диссинергией, протекающими на фоне ДГПЖ. Поэтому для правильного выбора метода лечения необходима дополнительная оценка исходных данных и дообследование с применением факультативных диагностических тестов, включая КУДИ. Оценить характер преобладающих симптомов можно с помощью раздельной оценки симптомов накопления и опорожнения и дневников мочеиспускания. В зависимости от выявленных уродинамических нарушений лечение больных этих группы может быть консервативным или оперативным. Наличие выраженной ИВО механического типа является показанием к оперативному лечению. При динамической обструкции – возможно применение лекарственной терапии или малоинвазивных методик. В любом случае у этой категории больных выполнение КУДИ необходимо до начала любого инвазивного вида лечения.

Выбор лекарственного препарата осуществляется в зависимости от выраженности симптомов, нарушений мочеиспускания и наличия факторов прогрессии, в целом соответствуя принципам, изложенным для V–VII групп. Показания к назначению a1-АБ при ДГПЖ хорошо известны. Отношение к применению антагонистов мускариновых рецепторов (М-холинолитиков) при симптомах ГМП на фоне ДГПЖ неоднозначно. Известны данные мультицентровых исследований о возможности эффективного применения антихолинэргических препаратов у мужчин при сочетании ИВО и гиперактивности мочевого пузыря, если объем остаточной мочи незначителен, то есть не наступила декомпенсация детрузора [11].  Другое исследование подтвердило, что комбинированная терапия a1-АБ в сочетании с антимускариновым препаратом эффективна и безопасна у группы пациентов с детрузорной гиперактивностью и низкой или средней степенью обструкции [22]. Выбор дозировки и режим дозирования антимускаринового препарата зависит от наличия нейрогенного фактора, вызывающего гиперактивность («первичная гиперактивность»), соматического состояния и мотивированности пациента, часто - предпочтения специалиста и экономического расчета. У соматически ослабленных пациентов возможно назначение половины средней терапевтической дозировки с последующим ее увеличением, если эффект отсутствует или недостаточен. У пациентов с неврологической составляющей эффективная дозировка, как правило, выше средней терапевтической, поэтому минимальная начальная доза препарата аналогична ей.   

Таким образом, при выборе метода консервативного лечения симптоматической ДГПЖ в сочетании с симптомами ГМП необходимо учитывать, что гиперактивность не всегда является следствием ИВО, требует отдельного рассмотрения и назначения соответствующих лекарственных средств. Дифференцированный подход позволяет добиться высокой эффективности и безопасности лечения, и в конечном итоге – повышения качества жизни пациентов с ДГПЖ.

 

Список использованной литературы.

  1. Speakman MJ, Kirby RS, Joyce A et al. Guideline for the primary care management of male lower urinary tract symptoms.  BJU Int 2004; 93 (7): 985–90.
  2. Roehrborn CG et al. Focus on Lower Urinary Tract Symptoms: Nomenclature, Diagnosis, and Treatment Options. Highlights from the 5th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia June 25–27, 2000, Paris, France.  Rev Urol. 2001 Summer; 3(3): 139–145.
  3. Сивков А.В., Аполихин О.И., Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Consilium medicum, № 6 (7), 2004
  4. Chapple CR. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/low urinary tract symptoms: the overview for the practicing clinician. BJU Int. 2004; 94:738-744.
  5. Speakman M, Efficacy and safety of tamsulosin OCAS. BJU Int, Vol 98, Supplement 2, November 2006, pp. 13-17(5).
  6. Mc Vary KT, McKenna KE. The relationship between erectile dysfunction and low urinary tract symptoms: epidemiological, clinical, and basic science evidence. Curr Urol Rep. 2004; 5:251-257.
  7. Roseb R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the Multinational Survey of Aging Male (MSAM-7). Eur Urol.2003; 44:637-649.
  8. Knutson T, Edlund C, Fall M, et al. BPH with coexisting overactive bladder dysfunction – an everyday urological dilemma. Neurourol Urodyn. 2001; 20: 237-247.
  9. Dmochowski R, Staskin D. OAB in men: special considerations for evaluation and management. Urology. 2002: 60 (5) suppl 1: 56-62.
  10. Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Use of muscarinic receptor antagonist as monotherapy in men with lower urinary tract symptoms who failed previous therapy with alpha blockers. J Urol. 2004;171:243.
  11. Abrams P, Kaplan SA, De Koning Gans HJ, Millard R. Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2006.175(3 Pt 1):999-1004.
  12. Milsom I., Abrams P. Cardoso L. et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they management? A population – based prevalence study. BJU. Int. 2001; 87 (9): 760–766.
  13. Girman CJ, Jacobsen SJ, Tsukamoto T, et al. Health-related quality of life associated with low urinary tract symptoms in four countries. Urology. 1998; 51: 428-436.
  14. Eckhard MD, van Venrooij GEPM, Boon TA. Symptoms and quality of life versus age, prostate volume, and urodynamic parameters in 565 men with low urinary tract symptoms suggestive to benign prostatic hyperplasia. Urology. 2001; 57: 695-700.
  15. Hyman MJ, Groutz A, Blaivas JG. Detrusor instability in men: correlation of lower urinary tract symptoms with urodynamic findings. J Urol. 2001;166:550–553. [PubMed]
  16. Kaplan SA, Bowers DL, Te AE, Olsson CA. Differential diagnosis of prostatism: a 12-year retrospective analysis of symptoms, urodynamics, and satisfaction with therapy. J Urol.1996; 155: 1305-1308.
  17. Greenland JE, Brading AF. The effect of bladder outflow obstruction on detrusor blood flow changes during the voiding cycle in conscious pigs. J Urol. 2001;165:245–248.
  18. Harrison SC, Hunnam GR, Farman P, et al. Bladder instability and denervation in patients with bladder outflow obstruction. Br J Urol. 1987;60:519–522.
  19. Mirone V, Imbimbo C, Sessa G, et al. Correlation between detrusor collagen content and urinary symptoms in patients with prostatic obstruction. J Urol. 2004;172:1386–1389.
  20. Seki N, Karim OM, Mostwin JL. Changes in electrical properties of guinea pig smooth muscle membrane by experimental bladder outflow obstruction. Am J Physiol. 1992; 262: F885–891.
  21. Abrams P., Klevmark B. Frequency-volume charts: an indispensable part of low urinary tract assessment. Scand J Nephrol Suppl 1996; 179: 47-53.
  22. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, et al. Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder out-let obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol. 2003;169: 2253–2256.