Гиперактивный мочевой пузырь

 Гиперактивный мочевой пузырь.

       Отношение к синдрому гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) в последние годы претерпевало значительные изменения. Понятие ГМП изначально формировалось как устойчивая совокупность симптомов (поллакиурия, импертивные позывы и, часто, императивное недержание мочи), имеющая уродинамическое обоснование – регистрируемые при цистометрии наполнения непроизвольные (ранее – «нестабильные») сокращения детрузора [1,2].

       Уродинамические изменения при ГМП были поводом длительных дискуссий. Обсуждался вопрос о необходимости цистометрии  для подтверждения ГМП, о том,  какие именно непроизвольные сокращения считать значимыми и, как обосновывать ГМП, если не удается зарегистрировать сокращений детрузора. В зависимости от отсутствия или наличия непроизвольных подъемов детрузорного давления, гиперактивность считали «сенсорной» или «моторной». В свою очередь, технический уровень и состояние оборудования, квалификация специалистов и методика проведения в большой степени оказывают влияние на качество результатов уродинамического исследования. С другой стороны, результаты цистометрии не оказывали влияния на выбор метода лечения. Основанием для проведения лечебных мероприятий служило наличие клинических признаков ГМП – поллакиурии  и императивности. Таким образом, уродинамические исследования ушли на второй план и стали применяться только при наличии сложных комбинированных расстройств мочеиспускания или когда первичная терапия была неэффективной. 

       В настоящий момент синдром ГМП считается «описательным», что позволяет врачам различных специальностей действовать в одном «терминологическом» поле. Уродинамическое подтверждение гиперактивности перестало быть необходимым, дифференцировка «моторность – ургентность» отменена, а понятие «нестабильность» стало почти архаизмом.  «Синдром, представленный симптомами императивности с или без императивного недержания мочи, обычно в сочетании с учащением мочеиспускания и ноктурией,  при доказанном отсутствии инфекции и других явных патологических состояний» - таково современное определение ГМП [3].

       Известно, что ГМП может наблюдаться у всех без исключения категорий пациентов – у мужчин, женщин, детей, лиц пожилого возраста. У детей частым проявлением гиперактивности является энурез. Наличие симптомов ГМП в детском возрасте связано, как правило, с незрелостью рефлекса мочеиспускания или аномалиями развития нервной системы. При рассмотрении вопросов патогенеза ГМП у мужчин внимание акцентируется на неврологических заболеваниях и влиянии состояния предстательной железы на функцию детрузора. В этом случае многие считают детрузор «невинной жертвой» предстательной железы и проводят терапию с учетом этого влияния [4]. У пожилых пациентов возникает фактор так называемой полифармакотерапии, когда пациент по различным показаниям принимает сразу несколько препаратов, многие из которых тем или иным образом влияют на функцию мочевого пузыря.

       ГМП у женщин, на первый взгляд, кажется довольно простой и понятной проблемой. Но и здесь существуют «подводные камни». Нельзя не учитывать возможные нейрогенные факторы. Недержание мочи чаще является смешанным, когда не только гиперактивность, но и недостаточность функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря составляют суть расстройства мочеиспускания. Не всегда ясна роль гормональных изменений и пролапса половых органов при ГМП. Тем не менее, обращаемость по проблеме ГМП по-прежнему возрастает.

       В последние годы, когда началась активная работа по созданию «Стандартов медицинской помощи». ГМП как одно из самых частых расстройств мочеиспускания вошел в перечень необходимых «Стандартов». Этот факт вызвал новую волну интереса к синдрому ГМП, потребовалось клиническое обобщение подходов к диагностике и лечению и уточнение терминологии.

       Во-первых, в используемой на данный момент Международной классификации болезней (МКБ-10) синдром ГМП отсутствует. При наличии клиники ГМП без недержания мочи (так называемом «сухом» ГПМ) применяют шифр N 31.9 – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а ГМП с недержанием мочи («мокрый» ГМП), как правило, обозначается шифром N 39.3 – непроизвольное мочеиспускание. Это вызывает некоторые клинические разночтения, поэтому многие специалисты высказывают пожелания внести нозологию ГМП как самостоятельную при следующем пересмотре МКБ.

       Во-вторых, клиническую неопределенность внесло появление нового заимствованного термина ноктурия. Классическая отечественная пропедевтика для обозначения ночных мочеиспусканий предлагает термины: ночная поллакиурия, как увеличение количества мочеиспусканий в ночное время, и никтурия как смещение диуреза в сторону ночных часов. Новый термин ноктурия не является синонимом уже имеющихся, а лишь универсально обозначает  наличие ночных мочеиспусканий вне зависимости от их причины [5]. 

       Заключительный вопрос, вызвавший дискуссию в отношении ГМП, касался раздельной оценки симптомов. Очевидно, что при лечении ГМП выраженность отдельных симптомов снижается неравномерно. Оставалось понять, какой из симптомов является самым негативным, то есть тем, который в большей мере снижает качество жизни пациентов. Для оценки симптомов ГМП предлагались различные варианты шкал и опросников. Инструментом измерения симптоматики служила известная и широко применяемая в урологии шкала I-PSS (в модификации «W» - для женщин), не получившая распространения. Предложены и сложные композиционные шкалы оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder – Symptom Composite Score; OAB-SCS), где каждое мочеиспускание и эпизод императивного недержания мочи оцениваются по 5- балльной системе. Подсчет ведется путем арифметического сложения баллов в течение 7 дней. Ограничения в применении данной шкалы заключались в ее недифференцированном подходе к симптомам поллакиурии и императивности, которые учитываются совместно, и сложностях в заполнении такого дневника пациентом [7].  Менее сложной оказалась шкала, предложенная Homma Y. в 2003 г. Она состоит из 4 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов [8].  Для упрощения оценки симптомов была предложена шкала, оценивающая императивность/ургентность. Необходимость выделения этого симптома основывается на его ведущей роли в патогенезе синдрома и резко негативном влиянии на качество жизни. К тому же, выраженность поллакиурии можно оценить по дневнику регистрации мочеиспусканий, а ее повторная оценка в усложненных шкалах является дублированием.

       Итак, шкала изолированной оценки ургентности стала ведущей. Она получила название IUSS - Indevus Urgency Severity Scale [9, 10]. Шкала оценивает ургентность как:

0 – отсутствие;

1 – легкая степень, когда пациент может легко переносить возникший императивный позыв, не прерывая своих занятий;

2 – средняя степень, когда возникшая императивность причиняет дискомфорт и заставляет поскорее завершить начатое занятие, чтобы посетить туалет;

3 – тяжелая степень, когда императивность причиняет выраженный дискомфорт и заставляет немедленно прекратить начатое занятие, чтобы посетить туалет.

       В процессе создания Стандартов медицинской помощи на повестке дня остается вопрос о целесообразности клинического разделения ГМП на «мокрый» и «сухой», т.е. по признаку наличия или отсутствия недержания мочи. Однозначного мнения не сформировано, и обсуждение на данный момент продолжается. В него вовлечены урологи, гинекологи, неврологи, педиатры, особенно те из них, чей круг клинических интересов лежит на стыке специальностей. Так, в медицинском обиходе дано укоренились понятия «урогинеколог» и «нейроуролог». Пытаясь разобраться в сути синдрома ГМП и разграничить потоки пациентов специалисты выделяются следующие вопросы:

  1. Кто должен ставить диагноз ГМП?
  2. Каков алгоритм первоначального обследования?
  3. В каких случаях можно быстро приступить к лечению, а когда необходима консультация парапрофильного специалиста?
  4. Насколько необходима оценка состояния тазового дна?
  5. Какие дополнительные нарушения уродинамики при ГМП могут возникать?
  6. Какой специалист должен взять на себя диагностику и лечение ГМП у пациентов молодого возраста без сопутствующих нарушений, а какой – у пожилых пациентов?

       Предлагаемый алгоритм является унифицированным и снимает многие вопросы. При его соблюдении возможность диагностических ошибок минимальна, а выбор верного направления обследования и эффективного метода лечения оптимален. Таким образом, вне зависимости от  того, чей кабинет посетила женщина – уролога, невролога или гинеколога, ей будет оказана квалифицированная первичная помощь. И лишь некоторой части пациенток с неясной клинической картиной или осложняющими факторами потребуется направление в так называемые высокатехнологичные медицинские учреждения, где тактика лечения определится только после длительного и детального обследования.

       Алгоритм построен на основании принципа, что ГМП является диагнозом «исключения». Это выражение полностью соответствует клинической сути ГМП и отражено в его определении (см. выше). Симптомы учащенного мочеиспускания, резкие позывы и недержание мочи наблюдаются при множестве заболеваний, которые важно заподозрить и принять во внимание. Многие из таких заболеваний являются жизнеугрожающими и требуют незамедлительного лечения. Многие заболевания менее опасны, но также не позволят правомочно поставить диагноз ГМП, и пациент будет рассматриваться в другом «Стандарте медицинской помощи» (например, «инфекция мочевыводящих путей» или «нейрогенный мочевой пузырь»).

       В общем, по этапам первичной диагностики выделяются 5 «групп признаков исключения». Первая группа (I) относится к жалобам. При наличии жалоб на примесь крови в моче, боли или нарушениях чувствительности в области промежности и бедер, пациентка исключается из алгоритма ГМП и направляется, соответственно, к урологу, онкологу или неврологу.

       Вторая группа исключения (II) определяется на основании анамнеза заболевания. Если жалобы связаны с перенесенным оперативным вмешательством, лучевой терапией или травмой, постановку диагноза ГМП следует отложить и во взаимодействии с профильным врачом провести полное клиническое обследование, включая специализированное (рентгенурологическое, компьютерное и.т.п.).

       Третья группа признаков исключения  (III) относится к моменту сбора анамнеза жизни. Обращают на себя внимание пациентки с пороками развития мочеполовой системы, тяжелыми хроническими, в том числе неврологическими заболеваниями. Эта группа пациентов неоднозначна в отношении ГМП, так как расстройства мочеиспускания часто являются комбинированными, приводят к нарушению функции верхних мочевых путей, требуют комплексного лечения с учетом определения сохранности мочевыводящих путей, периферических нервов и детрузоно-сфинктерной координации. При выявлении нарушений диагноз ГМП не правомочен, а выбор лечебной тактики сложен и основывается на данных комбинированного уродинамического, рентгенурологического, нейрофизиологического и радиоизотопного обследований.      

       Группа признаков исключения IV наиболее разнообразна. К ним относятся мочевые свищи (т.е. экстрауретральное недержание мочи), недержание мочи при  напряжении (или стрессовое недержание мочи) и инфравезикальная обструкция (ИВО). Эти признаки выявляются при осмотре, кашлевых пробах, калибровке уретры и ультразвуковом исследовании (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Кашлевая проба должна выполняться при среднем наполнении мочевого пузыря или силе позыва, соответствующего «нормальному». Для упрощения принято правило проведения кашлевой пробы при наполнении около 200 мл. При переполненном мочевом пузыре кашлевая проба может быть ложноположительной. Положительная проба при условии соблюдения методологии ее выполнения считается признаком в пользу недержания мочи при напряжении.

       Осмотр и калибровка уретры выполняются с целью исключения механической ИВО. У женщин, как и у мужчин, возможна функциональная ИВО, связанная со спазмом шейки мочевого пузыря, мышц тазового дна или нарушением детрузорно-сфинктерной координации. Клиническими признаками ИВО являются, ослабление струи мочи, мочеиспускание с натуживанием, наличие остаточной мочи. Убедительно заподозрить обструкцию возможно по результатам уродинамического обследования. В рутинной практике урологи руководствуются данными урофлоуметрии (УФМ) с определением остаточной мочи. При отсутствии урофлоуметра предлагается детально расспросить пациентку о том, как она мочится, приходится ли натуживаться или выдавливать мочу, нет ли ослабления струи, прерывистого мочеиспускания, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Полезно проведение УЗИ мочевого пузыря после мочеиспускания. Выявление ИВО и симптомов ГМП не позволяет провести лечение по стандарту ГМП. Улучшение функции наполнения мочевого пузыря и ликвидация симптомов ГМП в данном случае невозможно без восстановления адекватного опорожнения.  

       Заключительная группа признаков исключения (V) выявляется на основе лабораторной диагностики. Наличие лейкоцитурии по данным общего анализа мочи свидетельствует в пользу инфекции мочевыводящих  путей, лечение которой проводится с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам по данным посева мочи и антибиотикограммы. Наличие микрогематурии или выраженной протеинурии также является показанием к специальному обследованию у уролога.
 

Список литературы

 

  1. Bates P, Bradley WE, Glen E, Melchior H, Rowan D, Sterling A, Hald T. First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Urinary incontinence. Procedures related to the evaluation of urine storage: Cystometry, urethral closure pressure profile, units of measurement. BJU. – 1976. -  48: 39-42.
  2. Abrams P.H., Blaivas J.G., Stanton S.L., Andersen J.T. Standardization of lower urinary tract function. Neurourol. Urodyn.- 1988. - 7: 403-427.
  3. Abrams P.H., Cardozo L., Fall M. et al. The Standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS. Neurourol. Urodyn.- 2003. - 61: 37-49.
  4. Mirone V. et al. The detrusor muscle: an innocent victim of bladder outlet obstruction?   Eur. Urol. – 2006. – Vol. 51 (1), P. – 57-66.
  5. Van Kerrebroeck P. et al. The standardization of terminology in nocturia: report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. BJU Int/ - 2002. – 90 Supp. 3:11-15.
  6.  
  7. Zinner N, Harnett M, Sabaunjian L et al. The overactive bladder-symptom composite score: a composite symptom score of toilet voids, urgency severity and urge urinary incontinence in patients with overactive bladder. J Urol 2005; 173: 1639–43.
  8. Homma Y. et al. Symptom assessment tool for overactive bladder syndrome—overactive bladder symptom score. Urology 2003, Volume 68, Issue 2, P. 318-323.
  9. Freeman R et al. How urgent is urgency? A review of current methods of assessment, Int. Urogynaecol. J. – 2005. - 16: p. 93–95.
  10. Chapple C, Artibani W, Cardozo L et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int. – 2005. -95: p. 335–340.

 

Ссылка на ресурс при использовании материала обязательна!!!