О нас

Отдел нейроурологии и уродинамики, которым руководит Виктория Валерьевна Ромих, является самостоятельным научным-практическим подразделением Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина" - филиал ФГБУ "Национальный Медицинский Исследовательский Радиологический Центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации и обеспечивает весь спектр диагностики и лечения нарушений мочеиспускания у мужчин и женщин, а так же у детей.

С момента основания в 1995 году, уродинамическое подразделение прошло большой и тернистый путь развития от кабинета уродинамических исследований до полноценного отдела, занимающегося научной, лечебной, образовательной и инновационной деятельностью.

Деятельность отдела нейроурологии и уродинамики
История развития уродинамики в России
Уродинамические исследования при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Уродинамические исследования при хроническом простатите
Уродинамические исследования у детей
Уродинамические исследования при недержании мочи у женщин
Уродинамические исследования при раке предстательной железы, перед выполнением радикальной простатэктомии
Уродинамические исследования при брахитерапии
Уродинамические исследования при реконструктивных операциях на нижних мочевых путях
Уродинамические исследования у пациентов после имплантации стволовых клеток
Уродинамика и нейроурология
Применение ботулинического токсина типа А
Образовательная деятельность
Клинические исследования лаборатории уродинамики
Перспективы развития уродинамики и нейроурологии

История развития уродинамики в России.

Уходя вглубь истории уродинамики, интересно отметить, что устройство, очень напоминающее по функциям урофлоуметр, представлено в музее Леонардо Да-Винчи в Милане. Уже в те времена возник интерес к изучению функции мочеиспускания. Начало полноценного практического воплощения интереса к уродинамике приходится на первую половину ХХ века, а ее расцвет на вторую его половину.

Развитие уродинамики в России происходило с некоторым отставанием от мировой практики. Однако, широкий фронт подхода к данному методу впечатляет. Развитие уродинамики шло сразу по нескольким направления: уродинамика верхних мочевых путей, уродинамика при различных нарушениях мочеиспускания у детей, уродинамика при хроническом простатите, и.т.д. Одновременно появились работы по энурезу у детей (А.Е Пугачев, 1982), по уродинамике при нейрогенных нарушениях (В.И. Кваша, 1984), уродинамических нарушениях при простатите (В.Г Горюнов, 1984). В целом, значимый вклад в развитие уродинамических исследований в нашей стране внесли Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо, А.Е. Пугачев, Ю.М. Захматов, В.И. Кирпатовский, В.Н. Осипов, И.Н. Ларионов, Е.Л. Вишневский и многие другие.

В 2000 г. заведующей отделением нейроурологии и уродинамики стала Виктория Валерьевна Ромих. Состоялось оснащение лаборатории высокотехнологичным оборудованием с мощной компьютерной поддержкой и возможностями совмещенных и комбинированных исследований. Создавалась база по различным нозологиям, образовался Центр по нарушениям мочеиспускания. Параллельно началось тесное сотрудничество, как с профильными центрами, так и с гинекологическими, гериатрическими, неврологическими и другими парапрофильными клиниками.

Бурное развитие уродинамических методов в институте на тот момент позволило активизировать работу по Международным мультицентровым GCP протоколам, начать взаимодействию с ведущими зарубежными специалистами и учеными, мировыми специализированными центрами.

Следующий и самый значимый прорыв в развитии данного направления произошел в 2007 году с приходом проф. О.И.Аполихина на должность директора НИИ урологии. Лаборатория была полностью переоснащена, появилось оборудование экспертного класса.

Уникальность оборудования заключается не только в высокой интеллектуальности самого прибора и его точности, но и в возможности подключения к нему всевозможных параллельных методик: электромиографии, вызванных потенциалов, амбулаторного мониторирования, непрямой кавернозометрии, любого видео-сопровождения.

Наши исследования прошли проверку качества на самом высоком международном уровне, а в 2007 году отдел первым в России получила Международную сертификацию и вошел в перечень мировых экспертных уродинамических центров. Это позволило не только полномасштабно включиться в мультицентровые протоколы клинических исследований по уродинамике по всем направлениям (нейроурология, урогинекология, детская урология), но и вывести образовательную деятельность на международный уровень. Растет и пополняется интересными наблюдениями и база данных лаборатории, которая на настоящий момент насчитывает более 35 000 исследований.

Уродинамические исследования выполняються при различных заболеваниях.

Уродинамические исследования при доброкачественной гиперплазии

Работа по нарушениям мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и огромный накопленный материал (лекарственная терапия - более 2500 пациентов; термотерапия - более 400 пациентов; оперативное лечение - более 1500 пациентов), позволили к 2004 году создать Алгоритм ведения больных с ДГПЖ (опубликован в медицинском журнале Consilium medicum №4). Этот алгоритм позволяет четко дифференцировать клинические группы и выбирать наиболее эффективный вид лечения, является наглядным, простым в использовании и, что немаловажно, недорогим инструментом выбора диагностического маршрута.

Уродинамические исследования при хроническом простатите.

Дальнейшее изучение уродинамических изменений при хроническом простатите привело к осознанию, что специфика уродинамических расстройств при так называемом абактериальном простатите (IIIB) патофизиологически соответствует нейрогенной дисфункции тазового дна и сфинктерного аппарата и не связана с воспалением в предстательной железе. На основании полученных данных нами предложено внести изменения в международную классификацию простатита NIH в отношении категории IIIВ, пересмотрены подходы к лечению: применение миорелаксантов, нейромодуляции, биологической обратной связи, ботулотоксина типа А.

Уродинамические исследования у детей.

Развитие уродинамических исследований у детей (более 2000 наблюдений) позволило выявить корреляцию между типом/степенью нейрогенной дисфункции и морфологической картиной цистита у девочек. Только уродинамическое исследование позволило достоверно выделять группы с гиперактивностью детрузора и нарушением координации сфинктерного аппарата среди детей с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами. Наличие такой информации часто приводит к полному изменению тактики лечения. Не явился исключением и энурез, где заключение уродинамического исследования является основой выбора метода лечения.

Важным разделом работы стало изучение нейрогенных нарушений мочеиспускания у детей, среди которых особое внимание уделяется миелодисплазии и другим врожденным аномалиям развития нервной системы. Эти дети требуют крайне аккуратного и точного воспроизведения симптомов при помощи уродинамического метода, так как выбранная на основании результатов исследования тактика должна не только улучшить функцию мочевого пузыря, но и обеспечить защиту верхних мочевых путей, не допустить прогрессивного поражения почек. Современная медицина позволяет эффективно сочетать методы медикаментозной коррекции, малоинвазивное лечение, физиотерапию и интермиттирующую катетеризацию с использованием специально разработанных любрицированых катетеров

Уродинамические исследования при недержании мочи у женщин.

Развитие малоинвазивной хирургии недержания мочи у женщин с использованием синтетических протезов также не прошло без активного участия специалистов в области уродинамики. С помощью уродинамических исследований определяют не только показания и противопоказания к оперативному лечению, но и в большом числе случаев осуществляют выбор тактики его проведения.

По мере накопления опыта оперативного лечения недержания мочи у женщин, у многих хирургов возникло впечатление, что обоснование выбора хирургической тактики возможно и без уродинамических данных. Этим объясняется некоторый уродинамический нигилизм возникший в 2006-2009 годах в среде урогинекологов. Но развитие событий расставило все по своим местам: появилось много пациенток, неудовлетворенных результатами хирургического лечения недержания мочи, с вновь возникшими нарушениями, нередко более сильной степени, отрицательно влияющими на качество жизни. Не обошлось и без претензий к врачам, исков по возмещению ущерба здоровью. Специалистам по уродинамике вновь пришлось напомнить медицинской общественности о том, что уродинамическое исследование является наиболее точным инструментом объективизации при нарушениях мочеиспускания. Многие субклинические нейрогенные нарушения могут быть выявлены только уродинамически, а наилучшие результаты оперативного лечения наблюдаются у тех пациенток, которым перед операцией выполнялось уродинамическое исследование. И главное, на что приходилось делать акцент уродинамическое исследование при недержании мочи является главным фактором юридической защиты врача, так как обосновывает правильность выбранной тактики.

Появление на медицинском рынке новой группы объемообразующих гелей/веществ, таких как Дам+, Уродекс, Булкамид, заставило провести работу по определению уродинамических показаний и противопоказаний к данному виду лечения (более 200 пациенток).

Уродинамические исследования при раке предстательной железы, перед выполнением радикальной простатэктомии.

За последние 5 лет усиление работы по скринингу рака предстательной железы на муниципальном и федеральном уровнях способствовало росту числа выполняемых радикальных простатэктомий. Известно, что у части пациентов в послеоперационном периоде возникает недержание мочи. Работа лаборатории уродинамики по этому ведется по двум направлениям:

определение состояния нижних мочевых путей после оперативного лечения с последующим выбором тактики коррекции недержания, в зависимости от типа и выраженности расстройства;

предоперационная уродинамическая оценка для выявления факторов риска недержания мочи.

Обе задачи были успешно решены. Разработаны прогностические критерии риска развития послеоперационного недержания мочи и оптимизированы подходы к коррекции имеющихся нарушений.

Уродинамические исследования при брахитерапии.

В 2000 году в НИИ урологии впервые в России был внедрен метод брахитерапии при раке предстательной железы. В связи с этим, на подразделение уродинамики была возложена задача изучить функцию нижних мочевых путей у этой группы пациентов и контролировать ее в различные сроки после оперативного лечения. На примере первых 100 пациентов было показано, что наличие нейрогенных дисфункций мочеиспускания и субклинических дискоординаций шейки мочевого пузыря/тазового дна является неблагоприятным фактором, определяющим состояние функции мочеиспускания в послеоперационном периоде. Было показано, что выраженная инфравезикальная обструкция, вне зависимости от ее природы, является противопоказанием для выполнения брахитерапии. На тот момент информация о роли инфравезикальной обструкции не входила в официальные рекомендации по брахитерапии, а наши международные публикации по этому вопросу способствовали включению методов изучения функции мочеиспускания в перечень обязательных диагностических процедур в предоперационном периоде.

Уродинамические исследования при реконструктивных операциях

Реконструктивная урология также является объектом нашего внимания. Продолжается работа по оценке функций артифициальных резервуаров. Широко обследуются пациенты после реконструкций уретры, пластических операций с использованием васкуляризированных лоскутов. Совместно с институтом травматологии и ортопедии ведется работа по оценке функции нижних мочевых путей до и после операций по стабилизации таза у женщин и мужчин после травм.

Уродинамические исследования у пациентов после имплантации стволовых клеток.

На протяжении 7 лет мы сотрудничаем со специалистами по клеточным технологиям. В группу наблюдения входят пациенты с травмами позвоночника, перенесшие нейроинфекции, спинальные инсульты, острое нарушение мозгового кровообращения. Выполнено более 350 исследований. Результаты наблюдения демонстрируют изменения сенсорных и моторных параметров мочевого пузыря, состояние координации нижних мочевых путей после имплантации стволовых клеток. Полученные результаты со своей стороны доказывают целесообразность и обеспечивают большие перспективы дальнейшей работы в данном направлении.

Уродинамика и нейроурология.

Приоритетным направлением работы в настоящее время является нейроурология. Появление в декабре 2008 года первого зарегистрированного для применения в урологии ботулинического токсина типа А открыло широкие перспективы коррекции нейрогенных нарушений мочеиспускания. К 2008 году мы подошли с большим багажом знаний и опыта в области обследования и лечения пациентов неврологического профиля. Популяризация и развитие уродинамических методов, клеточных технологий, активизация работы социальных служб помощи инвалидам, а также резкий рост обращаемости, способствуют объединению усилий неврологов и урологов в работе по реабилитации пациентов с нейрогенными дисфункциями мочевых путей.

На протяжении последних лет мы ежедневно принимаем пациентов-колясочников, перенесших травму спинного мозга, наблюдаем большое число детей с врожденной спинно-мозговой грыжей, другими аномалиями, к нам обращаются за помощью пациенты с рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, последствиями перенесенного инсульта, нейроинфекции.

Денервации, приводящие к различным сенсорным и моторным нарушениям, лишают врача возможности опираться на жалобы пациентов при принятии клинического решения. Больные, как правило, не могут описать суть нарушения, не имеют сформированных жалоб, страдают от последствий тазовых дисфункций и беспомощны в борьбе с ними. Оказание адекватной медицинской помощи этим пациентам тем более важно, что они, как правило, люди молодого возраста с большим желанием социальной адаптации, стремящиеся добиться хорошего качества жизни.

Клинической особенностью нейроурологических пациентов является и то, что часто имеются, на первый взгляд, взаимоисключающие симптомы, а дисфункция мочевых путей может быть представлена сразу несколькими нарушениями. В данной ситуации уродинамический метод остается единственным инструментом, способным детально описать тип дисфункции и выработать план борьбы с нею. Только объективная оценка уродинамики, в дальнейшем, является способом контроля эффективности предпринятых действий. Именно поэтому во многих зарубежных центрах данное направление объединено в одну специальность нейроурология и уродинамика.

Применение ботулинического токсина типа А.

Как отмечено выше, появление ботулотоксина не застало нас врасплох. Под наблюдением находилось более 700 нейроурологических пациентов, часть которых участвовали в программах клинических исследований по ботулотоксину, в которых была доказана высокая эффективность и безопасность данного вида лечения.

Два года назад, когда препарат Лантокс (ботулинический токсин типа А) стал доступен для широкого клинического применения в урологии, мы активно начали использовать ботулинотерапию.

На данный момент лечение проведено 360 пациентам, 60 из них повторно. Для многих пациентов введение ботулинического токсина не является единственным лечебным мероприятием.

Программа урологической реабилитации в каждом случае составляется индивидуально, с применением различных видов лечения, способов и средств реабилитации.

Выбираемая тактика ведения больных основывается как на собственных клинических результатах, так и на мнении более опытных зарубежных коллег. Этому способствуют многочисленные стажировки в клиниках Бельгии, Германии, Австрии, Франции, США, Китае. Тесные научные контакты имеются также со специалистами из Польши, Канады, Греции, Кувейта, Саудовской Аравии, Балканских стран.

При работе по линии нейроурологии важна не только пропаганда уродинамического метода, его широкое использование и разработка плана ведения больных на его основе, но и обеспечение возможности получать и применять назначенные медикаменты, процедуры, средства реабилитации. В этом плане наблюдается положительный эффект обратной связи мы пропагандируем метод, повышаем интерес к проблеме, а госструктуры, понимая ее важность, законодательно обеспечивают возможность бесплатного получения инвалидами средств реабилитации. По нашим рекомендациям вносятся изменения в индивидуальные программы реабилитации (ИПР) и фонды социального страхования, департаменты соцзащиты или департаменты здравоохранения, в зависимости от региона, берут на себя бесплатное обеспечение инвалидов необходимыми средствами.

Очевидно, что благодаря своей огромной клинической и научной емкости уродинамика не смогла остаться в рамках диагностики и обросла сопряженными с ней методиками лечения: различные стимуляции, нейромодуляции, поведенческая терапия, прочие тренировки, малоинвазивные методики (объемообразующие гели, ботулинотерапия) и многое другое. Это вполне оправданно. Например, при ведении пациентов с детрузорной гиперактивностью или детрузорно-сфинктерной диссинергией, методом выбора часто является введение ботулотоксина.

Итак, последовательное решение широкого круга различных клинических и научных задач доказало универсальность метода, что позволяет на сегодняшний день считать уродинамику полноценной клинической дисциплиной.

Научная деятельность отдела заключается не только в решении чисто практических задач. Мы ведем работу по оценке предлагаемых математических моделей в уродинамике. Так, нами доработана и модифицирована номограмма оценки функциональной обструкции у женщин на основе более 2000 наблюдений (представлено в 2008 году). Совместно с объединением Агат мы активно участвуем в разработке и испытаниях новых датчиков, в том числе беспроводных, для урофлоуметрии.

Образовательная деятельность.

Большое внимание уделяется образовательной деятельности. Отдел регулярно проводит школы для врачей по темам:

- уродинамические исследования;
- прикладная нейроурология и ботулинотерапия;
- гиперактивный мочевой пузырь;
- введение объемообразующих веществ при недержании мочи у женщин.

Многие школы проводятся с привлечением зарубежных специалистов, проводятся трансляции из операционной, демонстрации исследований и операций. Также имеется цикл обучения на рабочем месте по уродинамике.

За прошедшее время обучение по уродинамике прошло 540 врачей (гинекологи, урологи, педиатры, реабилитологи), по ботулинотерапии 240.

География интереса к уродинамике обширна. Специалисты, прошедшие обучение на базе нашей лаборатории работают в Санкт-Петербурге, Волгограде, Казани, Уфе, Саратове, Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Туле, Твери, Петрозаводске, Ростове, Краснодаре, Сочи, Воронеже, Брянске, Хабаровске, Владивостоке и многих других регионах.

В рамках Международного сотрудничества обучены специалисты из Белоруссии, Армении, Узбекистана, Бирмы, Саудовской Аравии. Планируется приезд на стажировку урологов из Кувейта, Сербии, Черногории, Греции, Германии, Польши

Клинические исследования лаборатории уродинамики.

Как было отмечено выше, продолжается активное участие отдела в клинических исследованиях. За 10 лет мы приняли участие более чем в 30 исследованиях по гиперактивному мочевому пузырю у взрослых и детей, стрессовому и императивному недержанию мочи, нейрогенному мочевому пузырю у взрослых и детей, ДГПЖ, синдрому хронической тазовой боли.

Опытом по применению уродинамических методов и лечению пациентов по сопряженным нозологиям мы охотно делимся на научных конференциях и на страницах печати.

Перспективы развития уродинамики и нейроурологии.

Достигнув высокого уровня, уродинамика не стоит на месте. Перспективы развития могут быть условно разделены на внутренние и внешние.

К внутренним относятся:

отработка и широкое внедрение методики амбулаторного мониторирования уродинамических показателей с акцентом не только на фазу наполнения, но и на фазу опорожнения; проведение сравнительной оценки чувствительности методики по сравнению со стандартной не только в отношении ГМП, но и других нарушений;
накопление базы данных по видео-уродинамическим исследованиям, пересмотр показаний к ним, с учетом тенденции к их сокращению; сравнение с конкурентными методами, оценка возможности взаимозаменяемости и эффективности по критерию цена/качество
продолжение темы нейрофизиологических исследований при нарушениях иннервации тазовых органов, дальнейшее изучение корреляций данных нейрофизиологических исследований и выявляемого типа уродинамических нарушений;
отработка программы мониторирования изменений уродинамики у пациентов с травмой таза до и в различные сроки после стабилизации таза;
дальнейшее развитие ботулинотерапии в урологии, определение сроков ре-инъекций, показаний к введению при различных нарушениях, одновременное введение ботулинического токсина в различные зоны, применение у пациентов детского возраста.

Внешняя деятельность уродинамического подразделения будет связана с продолжением работы по популяризации уродинамических методов, без которых во многих случаях выбор тактики лечения бездоказателен, а оценка его эффективности - необъективна.

Вложенный файл: