Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - возвратный противоестественный ток (рефлюкс) мочи из мочевого пузыря в мочеточники, приводящий к снижению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).

У детей ПМР практически самая частая причина вторичного сморщивания почек с потерей их функции. Во-первых, ретроградный ток мочи не обеспечивает достаточной эвакуации проникающей в мочевые пути микрофлоры, что очень часто приводит к развитию хронического воспаления почек (хроническому пиелонефриту). Во-вторых, в момент заброса мочи в лоханку почки давление в ней значительно увеличивается, что приводит к механическому повреждению почечной ткани, развитию избыточной гидродинамической нагрузки, в итоге приводящему к рубцеванию почечной ткани с потерей функции (вторичное сморщивание почки, нефросклероз).

Можно выделить три причины развития ПМР:

Врожденная аномалия устьев мочеточников (чаще встречается у детей).
Повышенное давление в мочевом пузыре, обусловленное нарушением его функции (<strong>нейрогенная дисфункция мочевого пузыря</strong>) или препятствием в мочеиспускательном канале (стриктура, облитерация).
Хронический цистит, при котором нарушается эластичность тканей внутрипузырного отдела мочеточника.

Симптомы ПМР

Периодические боли в животе или в поясничной области стороне поражения, усиливающиеся при мочеиспускании. Наиболее часто ПМР не проявляет себя клинически до развития пиелонефрита. У последнего характерная клинико-лабораторную картина. В острой фазе заболевания отмечается высокая температура, симптомы интоксикации. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, появляется белок. В анализах крови также определяется повышенный уровень лейкоцитов, увеличенная СОЭ. Острые пиелонефрит необходимо лечить в условиях стационара с последующим определением причины его развития.

Методы обследования:

Цистография (микционная) позволяет получить информацию о анатомии мочевого пузыря, оценить степень ПМР, оценить проходимость мочеиспускательного канала.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) позволяет получить данные о функции мочевого пузыря как о возможно причине развития ПМР.

УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет оценить оценка анатомо-функциональное состояние органов. .

Данные биохимических анализов крови (мочевина, креатинин) позволяет оценить функцию почек.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) встречаются у 23% детей в возрасте 4 - 8 лет. К 16 годам общее число больных сокращается до 2%. У взрослых такая патология чаще всего развивается в связи с перенесенными травмами позвоночника и развитием межпозвоночных грыж. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря проявляют себя ирритативной или обструктивной уропатией. К основным формам НДМП, вызывающих развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса относятся: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД). При этих состояниях пузырно-мочеточниковый рефлюкс является вторичным заболеванием и, как следствие, развивается из-за повышения давления жидкости в мочевом пузыре.

Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря, и при сокращении последнего происходи обратный ток мочи в мочеточники.

Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия - нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции (фИВО) при микции и развитию ретроградного тока мочи в мочеточники по градиенту давления.

Лечение

При аномалиях развития ВМП лечение, как правило, только хирургическое, как открытое, так и эндоскопическое (введение объемобразующих веществ в устье мочеточника). Вид оперативного вмешательства определяется степенью выраженности ПМР и степенью нарушения функции почек.

При развитии ПМР вследствие длительного воспаления мочевого пузыря (цистит) лечение сводится к подбору эффективной антибактериальной терапии, физиолечению, внутрипузырному вливанию препаратов, имеющих в своем составе гиалуроновую кислоту.

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря выполнение оперативных вмешательств и проведение антибактериальной терапии неэффективно. Для постановки диагноза НДМП пациенту необходимо выполнить комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), определить тип нейрогенного нарушения мочевого пузыря и назначить эффективную терапию (возможна как консервативная, так и оперативная). В данном случае лечение ПМР сводится к лечению нейрогенного мочевого пузыря.

При развитии ПМР вследствие ряда причин, например аномалии развития ВМП и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, необходимо комплексное лечение. В данном примере выполнение одного оперативного вмешательства, направленного на коррекцию аномалия развития ВМП будет неэффективно, так как со временем НДМП приведет снова к развитию ПМР.

Больным с множественными этиологическими факторами перед назначением лечения необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) с целью исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. При НДМП и/или аномалиях развития мочевыводящих путей первым этапом показано лечение НДМП.

Исследование, проведенное в НИИ урологии с участием более 300 пациентов, показало, что при своевременном выявлении и лечении нейрогенной дисфункции, половине из наблюдаемых не потребуется оперативного вмешательства по поводу рефлюкса. Восстановление нормальной функции мочевого пузыря обеспечит отсутствие возможности рефлюкса.

Этот факт способствовал тому, что КУДИ включено в разряд обязательных исследований при рефлюксах у взрослыхи детей.

Цистоскопическая картина и нарушения уродинамики у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рецидивирующим циститом.

До настоящего времени дебатируются многие вопросы, касающиеся патогенеза и выбора оптимальных видов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и нейро-мышечной дисплазии мочеточников у детей с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря. При этом неоправданно малая роль в генезе развития как самой дисфункции, так и её осложнений отводится рецидивирующему циститу. Сторонники теории о роли нейрогенных дисфункций мочевого пузыря в возникновении ПМР у детей утверждают, что наблюдаемые при этом патологическом состоянии нарушения уродинамики нижних мочевых путей тесно связаны с процессами формирования и развития акта мочеиспускания.

В течение последних 7 лет в НИИ урологии наблюдалось более 400 детей с рецидивирующим циститом и ПМР. Срок наблюдения составлял от 1 до 7 лет. В группе наблюдения регулярно проводились обследования. Алгоритм обследования включал, помимо стандартных методов (Физикальное, рентгенологическое, цистоскопическое и пр. обследование) комбинированное исследование уродинамики, которое проводилось как обязательное.

Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) с помощью системы MMS FAMILY 2000 (Голландия) с учетом особенностей детского возраста. Уродинамические исследования у детей применялись с некоторыми ограничениями, связанными с небольшими размерами мочеиспускательного канала и трудностями в сотрудничестве с ребенком во время исследования. Использовались катетеры с возможно минимальным диаметром, понижалась скорость наполнения мочевого пузыря, ограничивался объем наполнения. При цистоскопии определялось состояние пузырно-мочеточникового соустья и макроскопическая форма цистита (катаральный, буллезный, фибринозный).

Первичное обследование проведено у 320 детей (от 5 до 12 лет). Из исследования исключены пациенты, у которых выявлены комбинированные уродинамические расстройства детрузорно- сфинктерная диссинергия, гипотония детрузора, уретральные дисфункции, с механической обструкцией. Клинически (по данным опроса, оценки жалоб и дневников мочеиспускания) гиперактивность определена у 174 детей (54%). У 128 детей ведущими клиническими симптомами являлись непосредственные проявления рефлюкса, поллакиурия была умеренной, а ребенок не предъявлял жалоб на императивные позывы. При последующем обследовании у 282 из 320 детей (87%) зарегистрированы нарушения уродинамики по типу детрузорной гиперактивности (ДГ). Из них у 101 ребенка (35%) ДГ определялась как нейрогенная на фоне миелодисплазии, spina bifidae. В 86 (30,5%) случаях ДГ существовала на фоне признаков функциональной ИВО, т.е. имелось повышенное микционное давление при незначительном снижении объемной скорости мочеиспускания. У детей с признаками функциональной инфравезикальной обструкции наличие остаточной мочи наблюдалось редко в 15 случаях из 86 (17%) и не превышала 50 мл. Наиболее тяжелая форма цистита (по результатам цистоскопии) фибринозный цистит выявлен у 89 детей. Большинство из них (49 пациентов) соответствовали группе с нейрогенной ДГ; 26 детей имели ДГ и функциональную ИВО и 12; идеопатическую ДГ.

Таким образом, уродинамические исследования у детей являются чувствительными в отношении ДГ. Клинические данные не всегда достоверно свидетельствуют о гиперактивности. Наличие учащения мочеиспускания, а иногда и привычно частые микции зачастую связывают с незрелостью рефлекса мочеиспускания (особенно у детей младшего возраста). Тяжесть расстройств уродинамики коррелирует с выраженностью изменений слизистой мочевого пузыря при цистоскопии: у подавляющего числа детей с фибринозным циститом выявлены значительные уродинамические нарушения. Обследование детей с ПМР должно включать КУДИ как обязательное, а оценка состояния и выбор тактики лечения должны проводиться с учетом совокупности клинических и уродинамических нарушений, а также макроскопической формы цистита.