Рецидивирующий цистит

 Цистоскопическая картина и нарушения уродинамики у детей с рецидивирующим циститом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

       До настоящего времени дебатируются многие вопросы, касающиеся патогенеза и выбора оптимальных видов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и нейро-мышечной дисплазии мочеточников у детей с различными вариантами дисфункций мочевого пузыря. При этом неоправданно малая роль в генезе развития как самой  дисфункции, так и её осложнений отводится рецидивирующему циститу. Сторонники теории о роли нейрогенных дисфункций мочевого пузыря в возникновении ПМР у детей утверждают, что наблюдаемые при этом патологическом состоянии нарушения уродинамики нижних мочевых путей тесно связаны с процессами формирования и развития акта мочеиспускания.

       В течение последних 7 лет в НИИ урологии наблюдалось более 400 детей с рецидивирующим циститом и ПМР. Срок наблюдения составлял от 1 до 7 лет. В группе наблюдения регулярно проводились обследования. Алгоритм обследования включал, помимо стандартных методов (Физикальное, рентгенологическое, цистоскопическое и пр. обследование) комбинированное исследование уродинамики, которое проводилось как обязательное. Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) с помощью системы MMS FAMILY 2000 (Голландия) с учетом особенностей детского возраста. Уродинамические исследования у детей применялись с некоторыми ограничениями, связанными с небольшими размерами мочеиспускательного канала и трудностями в сотрудничестве с ребенком во время исследования. Использовались катетеры с возможно минимальным диаметром, понижалась скорость наполнения мочевого пузыря, ограничивался объем наполнения.   При цистоскопии определялось состояние пузырно-мочеточникового соустья и макроскопическая форма цистита (катаральный, буллезный, фибринозный).

       Первичное обследование проведено у 320 детей (от 5 до 12 лет). Из исследования исключены пациенты, у которых выявлены комбинированные уродинамические расстройства – детрузорно- сфинктерная диссинергия, гипотония детрузора, уретральные дисфункции, с механической обструкцией. Клинически (по данным опроса, оценки жалоб и дневников мочеиспускания) гиперактивность определена у 174 детей (54%).  У 128 детей ведущими клиническими симптомами являлись непосредственные проявления рефлюкса, поллакиурия была умеренной, а ребенок не предъявлял жалоб на императивные позывы. При последующем обследовании у 282 из 320 детей (87%) зарегистрированы нарушения уродинамики по типу детрузорной гиперактивности (ДГ). Из них у 101 ребенка (35%)  ДГ определялась как нейрогенная на фоне миелодисплазии, spina bifidae. В 86 (30,5%) случаях ДГ существовала на фоне признаков функциональной ИВО, т.е. имелось повышенное микционное давление при незначительном снижении объемной скорости мочеиспускания. У детей с признаками функциональной инфравезикальной обструкции наличие остаточной мочи наблюдалось редко – в 15 случаях из 86 (17%) и не превышала 50 мл. Наиболее тяжелая форма цистита (по результатам цистоскопии) – фибринозный цистит выявлен у 89 детей. Большинство из них (49 пациентов) соответствовали группе с нейрогенной ДГ,  26 детей имели ДГ и функциональную ИВО и 12 – идеопатическую ДГ.

       Таким образом, уродинамические исследования у детей являются чувствительными в отношении ДГ. Клинические данные не всегда достоверно свидетельствуют о гиперактивности. Наличие учащения мочеиспускания, а иногда и «привычно» частые микции зачастую связывают с незрелостью рефлекса мочеиспускания (особенно у детей младшего возраста). Тяжесть расстройств уродинамики коррелирует с выраженностью изменений слизистой мочевого пузыря при цистоскопии: у подавляющего числа детей с фибринозным циститом выявлены значительные уродинамические нарушения. Обследование детей с ПМР должно включать КУДИ как обязательное, а оценка состояния и выбор тактики лечения должны проводиться с учетом совокупности клинических и уродинамических нарушений, а также макроскопической формы цистита.