Тестовая страница

Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря.

Несмотря на то, что симптомы поллакиурии и ургентности с или без ургентного недержания мочи, как часто встречающаяся совокупность, выделены в отдельный синдром не более 15 лет назад, попытки найти эффективный способ их лечения велись давно.

Наличие симптомов ГМП часто связывалось с воспалительным процессом, для лечения которого использовались противовоспалительные и антибактериальные средства. Такое представление о ГМП наблюдалось как со стороны врачей, так и со стороны пациентов, что часто приводило к необоснованному  назначению/приему антибиотиков.  Мнение о том, что «в сердце этиологии ГМП может находиться воспаление или инфекция», заставило провести ряд исследований, которые показали, что антибактериальные средства могут назначаться только узкой группе пациентов с симптомами ГМП, которые имеют пиурию при микроскопии  мочи на фоне отрицательного посева. И даже для таких пациентов антибиотики предлагаются только как  дополнение к антимускариновой и/или поведенческой терапии. В рекомендации ведущих урологических ассоциаций по ГМП и недержанию мочи антибактериальные и противовоспалительные средства на данный момент не входят.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) традиционно применялись при нарушениях функции нижних мочевых путей и энурезе у детей. Применение препаратов данной группы основано на их двойном уродинамическом эффекте – подавлении непроизвольных сокращений детрузора при наполнении и повышении уретрального сопротивления. Это выигрышное при лечении энуреза у детей свойство является небезопасным для лечения ГМП у взрослых, так как положительный эффект «стабилизации» детрузора может сопровождаться нарушением опорожнения из-за дополнительного влияния на сфинктерный аппарат мочевого пузыря и приводить к задержке мочи.   Лечение ГМП у взрослых для антидепрессантов не является зарегистрированным показанием, поэтому они не стали основной терапией ГМП, предпочтительно назначаются в дополнение и не рекомендуются для длительного применения. 

Десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина, применяемый при энурезе, также рассматривался как потенциальный агент для лечения ГМП. Антидиуретическое действие препарата, которое длится до 4-6 часов, позволяет части пациентов избавиться или значительно снизить ноктурию. Мочевой пузырь  не является патогенетической мишенью препарата, а лишь попадает в более выгодные функциональные условия при меньшей продукции мочи. Снижение уровня натрия сыворотки крови является побочным эффектом десмопрессина и требует постоянного мониторирования.

Назначение эстрогенов женщинам, страдающим ГМП, также рассматривается как дополнительная терапия. Исследование демонстрируют, что комбинация холинилитиков и эстрогенового крема снижает частоту мочеиспусканий, но не влияет на выраженность ургентности и ургентного недержания мочи, которые являются самыми беспокаящими симптомами ГМП. Системная эстрогеновая терапия в лечении ГМП не используется, так как имеет ряд существенных рисков, вплоть до изменений эндометрия, молочных желез, риска кровотечений и пр.

Исследования по применению альфа1-адреноблокаторов для лечения ГМП не доказали преимуществ в группе активного препарата над плацебо. Препараты применяются для коррекции симптомов опорожнения, которые могут быть представлены как изолированно, так и совместно с симптомами ГМП.

Антагонисты мускариновых рецепторов (холинолитики). Эти препараты считаются традиционным лечением ГМП. Неселективный представитель этого класса – атропин, используется в детской практике до настоящего времени, хотя из-за выраженных системных влияний доставляется в организм только методом электрофореза. Средства перорального приема являются селективными антагонистами и имеют две основные формы: быстрого и медленного высвобождения. Трансдермальные формы в Российской Федерации не представлены. 

Действие холинолитиков заключается в подавлении детрузорных сокращений и внутрипузырного давления, что клинически проявляется снижением ургентности и поллакиурии. Современные холинолитики селективны, имеют высокий профиль безопасности, но имеют ряд отличий. Задача врача – правильно оценить характер симптомов и выбрать ружное лекарство.

Однако, патогенез гиперактивности предполагает несколько механизмов, не все из которых сводятся к усилению по той или иной причине моторики мочевого пузыря. Многие механизмы, приводящие к клинической ургентности, являются по своей сути афферентными, и не подавляются блокадой мускариновых рецепторов. Именно поэтому холинолитики не всегда эффективны в лечении ГМП.

Новый этап лечения ГМП – применение агонистов β-адренорецепторов. Стимуляция этих рецепторов приводит к релаксации гладкомышечной ткани. В мочевом пузыре  человека присутствуют β-адренорецепторы 1,2 и 3 типа, а β3 адренорецепторы составляют не менее 95% всех рецепторов мочевого пузыря и обеспечивают релаксацию детрузора. β3 адренорецепторы являются специфичными  для мочевого пузыря и могут быть идентифицированы в уротелии, интерстициальных клетках и непосредственно в гладкомышечных волокнах.

В 2007 году в Японии  был разработан новый селективный β3-адреномиметик - препарат мирабегрон.   Не так давно, после многолетних широкомасштабных  мультицентровых рандомизированных исследований, он был одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки. Теперь мирабегрон доступен и в России. Данные препарат имеет ряд особенностей, поэтому его назначение – строгая прерогатива врача!

Сложные случаи ГМП, в том числе рефрактерные, или сочетающиеся с другими нарушениями требуют расширения медикаментозной терапии или сочетания медикаментозной терапии с другими немедикаментозными методами, вплоть до малоинвазивных.